fonte: MedScape

por Mauricio Wajngarten

Recentemente, discutimos no Medscape em português as contraindicações de anticoagulação para idosos com fibrilação atrial. Em suma, dividimos as contraindicações entre mais respaldadas e discutíveis por falta de evidências.

As contraindicações mais respaldadas listadas no artigo foram: expectativa de vida menor do que seis meses; demência grave; dependência funcional grave/total; depuração de creatinina < 15 mL/min; insuficiência hepática moderada a grave, sangramento ativo recente, e alto risco de sangramento grave recorrente.

E as contraindicações discutíveis por falta de evidências foram: história de queda; câncer; desnutrição ou disfagia; polifarmácia; idade ≥ 90; e fragilidade.

Pois agora foi publicado um estudo que avaliou a eficácia e a segurança da anticoagulação em idosos frágeis com fibrilação atrial.

Detalhes do estudo

O estudo de coorte, realizado na Coreia, foi retrospectivo e de base populacional, e avaliou 83.635 idosos frágeis (média de idade: 78,5 anos). Destes, 28.547 receberam (26,3%), apixabana (17,2%), edoxabana (5,3%) ou varfarina (34,4%), e 55.088 não receberam anticoagulação oral. Os participantes foram acompanhados por uma média de 15,1 ± 14,2 meses.

A regressão logística multivariada identificou idade mais jovem, sexo masculino, alta renda, maior CHA₂DS₂-VASc, menor HAS-BLED e menor pontuação na escala de risco de fragilidade hospitalar como fatores independentemente associados à probabilidade de necessidade de anticoagulação oral em pacientes idosos frágeis com fibrilação atrial.

No total, 24,1% dos pacientes apresentaram desfecho clínico adverso líquido: 5.253 tiveram acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, 7.424 apresentaram sangramento maior e 8.142, morte cardiovascular. Comparado ao grupo de controle, o risco global de desfechos adversos no grupo da anticoagulação foi mais baixo (razão de risco [RR] = 0,78); AVC isquêmico (RR= 0,91) e morte cardiovascular (RR = 0,52), sem diferença significativa em sangramento maior (RR =1,02).

As taxas ponderadas de eventos para eventos adversos foram semelhantes para os quatro anticoagulantes orais diretos (edoxabana, rivaroxabana, apixabana e dabigatrana) e foram menores do que com a varfarina.

Implicações

Este estudo de pacientes frágeis com fibrilação atrial demonstrou que o tratamento com anticoagulantes orais foi associado a riscos reduzidos de AVC isquêmico e morte cardiovascular, sem aumento do risco de sangramento maior, sugerindo um benefício clínico geral. Esse benefício foi maior com os anticoagulantes orais diretos do que com a varfarina.

Não anticoagular um idoso com fibrilação atrial é andar na contramão e exige cuidado!

A fragilidade é cada vez mais frequente entre idosos. Finalmente temos uma evidência robusta sobre a anticoagulação em pacientes frágeis.

Agora, com os dados do estudo coreano, podemos admitir (com os devidos limites) que estamos autorizados a suprimir a fragilidade da lista de contraindicações de anticoagulação discutíveis por falta de evidências.