AUTORIA

José Galvão-Alves, Andréa de Faria Mendes, Ricardo Henrique Rodrigues.

Caso clínico

Paciente de 78 anos, branco, casado, aposentado, Rio de Janeiro.

HDA -há 1 mês dor surda ,no andar superior do abdome,de intensidade moderada progressiva,continua ,irradiando-se para quadrante superior esquerdo

Emagrecimento de3 kg no período

Nega anorexia , diarréia.

HPP

DM tipo 2 há > 20 anos

Pancreatite Aguda Biliar ha 15anos ( não operou)

Coronariopata revascularizado há 12anos

Marcapasso cardíaco há 4 anos

Colecistectomia há 2 anos

Medicamentos em uso -atenolol, anlodipina, enalapril,metformina e marevam

Historia social e hábitos – boas condições de moradia e alimentaçāo

-nega etilismo e tabagismo

Ao exame físico -lúcido, orientado

Hipocorado,hidratado ,anictérico

RCR em 2 T, BNF, PA-140/90 mm Hg, FC: 68 bpm

Eupneico,MV NORMAL

ABDOME- flácido,indolor a palpaçāo superficial e profunda

Sem massas ou visceromegalias

MEMBROS-sem alteracōes

Realizado ultrassonografia com laudo de normal

Bioquímica uréia:65mg%, creatinina:1.5 mg%

Glicemia:130 mg%, enzimas hepáticas e pancreáticas normais

Em razão da manutençāo e característica da dor optamos pela realizaçāo de TC de Abdome

Com suspensão por 3 dias da metformina e adequada hidrataçāo pré exame

A TC com contraste EV (figuras 1,2 e 3) demonstrou trombose esplenomesentérica e portal,circulaçāo colateral de veias gástricas e pancreatoduodenais.Pâncreas atrófico e heterogêneo,com presença de calcificaçōes esparsas e discreta ectasia do Wirsung em corpo e cauda.

O achado a TC de calcificacões pancreáticas nos orienta para possível pancreatite crônica idiopática do idoso. No entanto a dilatação ductal associada presença de múltiplas tromboses esplenomesentéricas nos obriga a estudo mais detalhado do pâncreas.

Por razão da presença de marcapasso não pode-se realizar uma Ressonância Magnética e

optamos por Ecoendoscopia ( figuras 4e 5) que identificou lesão expansiva do corpo pancreático proximal, confirmou trombose de esplênica e a biopsia da massa mostrou adenocarcinoma moderadamente diferenciado com padrão mucosecretor. O estudo bioquímico da secreçāo pancreática mostra CA 19.9 e CEA ELEVADOS compatíveis com neoplasia .

Com o diagnostico de adenocarcinoma resta-nos uma duvida a esclarecer,as tromboses são de origem neoplasia ou paraneoplásica?

Consideramos então a realização de um PET-TC (figuras 6 e 7) que mostrou lesão hipermetabolica glicolitica apenas na topografia pancreática indicando neoplasia pancreática com trombose esplenomesenterica de origem paraneoplasica.

Complementando a avaliação os marcadores tumoral, CA 19-9 e o CEA foram normais o que pode ocorrer em cerca de 10 a 15% dos casos. Com uma sensibilidade de 79% e especificidade de 82% é muito útil na avaliação pré e pós tratamento.

Consirerando pois a possível ausência de metastases solicitamos avaliação pré operatória e da equipe cirúrgica

Realizado pancreatectomia corpo caudal com preservação esplênica

Histopatologico da peça cirúrgica mostra Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, medindo 2,5/1.8 cm localizado no corpo pancreático e limitado ao pâncreas

Não observada invasão angiolinfática,onze linfonodos peripancreáticos livres de neoplasia

Parênquima não neoplásico exibe Pancreatite Crônica.

Estadiamento TNM: T2 N0 M0

Evolução pós operatória sem grandes intercorrências

Encaminhado a Oncologia clinica que optou por quimioterapia com Gemcitabine 1000mg/m2 EV a partir do 21@ dia de cirurgia de acordo com protocolo ESPAC-3

Apos ressecção pancreática e com Pancreatite Crônica associada inseriu-se a terapêutica a reposição de pancreatina 25000 UI no almoço e jantar

Evolui com boa aceitação da quimioterapia porem com emagrecimento progressivo (3 kg/mes) e desnutrição identificada por baixa pré albumina,albumina ,magnésio, cálcio e vitamina D

Optamos por regularizar a administração da enzima pancreática com 25000 UI no café da manha, 50000UI no almoço e jantar . Em caso de outras refeições intercaladas recomendou-se ingesta de 25000UI de pancreatina

As enzimas foram recomendadas serem administradas durante as refeições

Dentro de 60 dias recuperou 2 kg e normalizaram-se os parâmetros laboratoriais .(quadro 1)

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Figura 1 – Calcificação do Pâncreas (PCC)

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Figura 2 – Trombose Veia Porta

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Figura 3 – Trombose Veia Esplênica

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Figura 4 – Ecoendoscopia

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Figura 5 – Ecoendoscopia + Biópsia e Histopatologia

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Figura 6 – PET-TC

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Figura 7 – PET-TC

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RESUMO

Trata-se de homem de 78 anos com Pancreatite crônica e Diabetes Mellitus, ambos fatores de risco para Adenocarcinoma do Pâncreas

Apresenta-se com dor e emagrecimento comuns no tumor de corpo de pâncreas.

A avaliação por imagem mostra a pancreatite através da calcificação do orgão e as tromboses para -neoplásicas mas não o tumor propriamente .A ecoendoscopia confirma os achados , mostra o tumor no corpo , realiza estudo bioquímico e permite a histopatologia diagnostica de adenocarcinoma.

O Pet-TC foi crucial em avaliar a origem para-neoplásica das tromboses esplenomesentericas

Tumor localizado em corpo ,cirurgia curativa,quimioterapia adjuvante e cuidados nutricionais pós operatório incluindo uma adequada e criteriosa reposição enzimática

REFERÊNCIAS

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Terapeutica em Gastroenterologia FBG CURSO PRE CONGRESSO. FORTALEZA:Office Editora, 2012:245 -250.

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