AUTORIA
José Galvão-Alves, Andréa de Faria Mendes, Ricardo Henrique Rodrigues.
Caso clínico
Paciente de 78 anos, branco, casado, aposentado, Rio de Janeiro.
HDA -há 1 mês dor surda ,no andar superior do abdome,de intensidade moderada progressiva,continua ,irradiando-se para quadrante superior esquerdo
Emagrecimento de3 kg no período
Nega anorexia , diarréia.
HPP
DM tipo 2 há > 20 anos
Pancreatite Aguda Biliar ha 15anos ( não operou)
Coronariopata revascularizado há 12anos
Marcapasso cardíaco há 4 anos
Colecistectomia há 2 anos
Medicamentos em uso -atenolol, anlodipina, enalapril,metformina e marevam
Historia social e hábitos – boas condições de moradia e alimentaçāo
-nega etilismo e tabagismo
Ao exame físico -lúcido, orientado
Hipocorado,hidratado ,anictérico
RCR em 2 T, BNF, PA-140/90 mm Hg, FC: 68 bpm
Eupneico,MV NORMAL
ABDOME- flácido,indolor a palpaçāo superficial e profunda
Sem massas ou visceromegalias
MEMBROS-sem alteracōes
Realizado ultrassonografia com laudo de normal
Bioquímica uréia:65mg%, creatinina:1.5 mg%
Glicemia:130 mg%, enzimas hepáticas e pancreáticas normais
Em razão da manutençāo e característica da dor optamos pela realizaçāo de TC de Abdome
Com suspensão por 3 dias da metformina e adequada hidrataçāo pré exame
A TC com contraste EV (figuras 1,2 e 3) demonstrou trombose esplenomesentérica e portal,circulaçāo colateral de veias gástricas e pancreatoduodenais.Pâncreas atrófico e heterogêneo,com presença de calcificaçōes esparsas e discreta ectasia do Wirsung em corpo e cauda.
O achado a TC de calcificacões pancreáticas nos orienta para possível pancreatite crônica idiopática do idoso. No entanto a dilatação ductal associada presença de múltiplas tromboses esplenomesentéricas nos obriga a estudo mais detalhado do pâncreas.
Por razão da presença de marcapasso não pode-se realizar uma Ressonância Magnética e
optamos por Ecoendoscopia ( figuras 4e 5) que identificou lesão expansiva do corpo pancreático proximal, confirmou trombose de esplênica e a biopsia da massa mostrou adenocarcinoma moderadamente diferenciado com padrão mucosecretor. O estudo bioquímico da secreçāo pancreática mostra CA 19.9 e CEA ELEVADOS compatíveis com neoplasia .
Com o diagnostico de adenocarcinoma resta-nos uma duvida a esclarecer,as tromboses são de origem neoplasia ou paraneoplásica?
Consideramos então a realização de um PET-TC (figuras 6 e 7) que mostrou lesão hipermetabolica glicolitica apenas na topografia pancreática indicando neoplasia pancreática com trombose esplenomesenterica de origem paraneoplasica.
Complementando a avaliação os marcadores tumoral, CA 19-9 e o CEA foram normais o que pode ocorrer em cerca de 10 a 15% dos casos. Com uma sensibilidade de 79% e especificidade de 82% é muito útil na avaliação pré e pós tratamento.
Consirerando pois a possível ausência de metastases solicitamos avaliação pré operatória e da equipe cirúrgica
Realizado pancreatectomia corpo caudal com preservação esplênica
Histopatologico da peça cirúrgica mostra Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, medindo 2,5/1.8 cm localizado no corpo pancreático e limitado ao pâncreas
Não observada invasão angiolinfática,onze linfonodos peripancreáticos livres de neoplasia
Parênquima não neoplásico exibe Pancreatite Crônica.
Estadiamento TNM: T2 N0 M0
Evolução pós operatória sem grandes intercorrências
Encaminhado a Oncologia clinica que optou por quimioterapia com Gemcitabine 1000mg/m2 EV a partir do 21@ dia de cirurgia de acordo com protocolo ESPAC-3
Apos ressecção pancreática e com Pancreatite Crônica associada inseriu-se a terapêutica a reposição de pancreatina 25000 UI no almoço e jantar
Evolui com boa aceitação da quimioterapia porem com emagrecimento progressivo (3 kg/mes) e desnutrição identificada por baixa pré albumina,albumina ,magnésio, cálcio e vitamina D
Optamos por regularizar a administração da enzima pancreática com 25000 UI no café da manha, 50000UI no almoço e jantar . Em caso de outras refeições intercaladas recomendou-se ingesta de 25000UI de pancreatina
As enzimas foram recomendadas serem administradas durante as refeições
Dentro de 60 dias recuperou 2 kg e normalizaram-se os parâmetros laboratoriais .(quadro 1)
Figura 1 – Calcificação do Pâncreas (PCC)
Figura 2 – Trombose Veia Porta
Figura 3 – Trombose Veia Esplênica
Figura 4 – Ecoendoscopia
Figura 5 – Ecoendoscopia + Biópsia e Histopatologia
Figura 6 – PET-TC
Figura 7 – PET-TC
RESUMO
Trata-se de homem de 78 anos com Pancreatite crônica e Diabetes Mellitus, ambos fatores de risco para Adenocarcinoma do Pâncreas
Apresenta-se com dor e emagrecimento comuns no tumor de corpo de pâncreas.
A avaliação por imagem mostra a pancreatite através da calcificação do orgão e as tromboses para -neoplásicas mas não o tumor propriamente .A ecoendoscopia confirma os achados , mostra o tumor no corpo , realiza estudo bioquímico e permite a histopatologia diagnostica de adenocarcinoma.
O Pet-TC foi crucial em avaliar a origem para-neoplásica das tromboses esplenomesentericas
Tumor localizado em corpo ,cirurgia curativa,quimioterapia adjuvante e cuidados nutricionais pós operatório incluindo uma adequada e criteriosa reposição enzimática
REFERÊNCIAS
Forsmark CE. Management of chronic pancreatitis. Gastroenterology.2013 Jun;144(6):1282-91.
JENSEN E H,BORJA-CACHO D, AL-REFAIE and VICKERS S M. EXOCRINE PANCREAS
IN:Townsend C M , Beauchamp R D, Evers B M and Mattox K L. Sabiston Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice .Philadelphia:Elsevier Saunders ,
2012:1515-1547.
Paulson AS et al. Therapeutic advances in pancreatic câncer. Gastroenterology. 2013 Jun;144(6):1316-26.
Singh S et al. Anti-diabetic medications and risk of pncreatic câncer in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol.2013 Apr;108(4):510-9.
Souza R C A, Como tratar pancretopatias-reposicao enzimatica .In:Galvao-Alves J e cols
Terapeutica em Gastroenterologia FBG CURSO PRE CONGRESSO. FORTALEZA:Office Editora, 2012:245 -250.
Thorat V et al. Randomised clinical trial: the efficacy and safety of pancreatin enteric-coated minimicrospheres (Creon 40000 MMS) in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis-a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther.2012 Sep;36(5);426-36.