{"id":90,"date":"2016-01-25T12:33:24","date_gmt":"2016-01-25T12:33:24","guid":{"rendered":"http:\/\/socgastro.org.br\/novo\/?p=90"},"modified":"2016-01-26T20:23:16","modified_gmt":"2016-01-26T20:23:16","slug":"quando-tratar-menos-e-melhor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/socgastro.org.br\/novo\/2016\/01\/quando-tratar-menos-e-melhor\/","title":{"rendered":"Quando tratar menos \u00e9 melhor"},"content":{"rendered":"
\"Denise
Denise Truscott,\u200261 anos, executiva americana, diagnosticada h\u00e1 um ano e oito meses: “Ouvi de meu mastologista uma proposta de tratamento inusitada, ser submetida a uma pequena incis\u00e3o para a retirada da les\u00e3o e nada mais<\/figcaption><\/figure>\n

fonte: Veja<\/p>\n

Os pacientes com tumores ainda muito iniciais e pouco risco de agressividade convivem com uma crescente (e ruidosa) tend\u00eancia: a redu\u00e7\u00e3o do volume de terapias em casos espec\u00edficos. \u00c9 o come\u00e7o de uma nova era da oncologia, desafio para m\u00e9dicos e pacientes<\/em><\/p>\n

Qualquer prolifera\u00e7\u00e3o celular an\u00e1rquica, incontrol\u00e1vel e incessante que invade os tecidos, com capacidade de gerar met\u00e1stases em v\u00e1rias partes do corpo e que tende a reaparecer ap\u00f3s tentativa de retirada cir\u00fargica ou a levar \u00e0 morte se n\u00e3o for adequadamente tratada.” Tecnicamente, a defini\u00e7\u00e3o de c\u00e2ncer como aparece na edi\u00e7\u00e3o on-line do Houaiss<\/em> \u00e9 irretoc\u00e1vel e n\u00e3o difere muito de outras explica\u00e7\u00f5es cong\u00eaneres, em vers\u00f5es digitais ou impressas. H\u00e1 anarquia, descontrole e expans\u00e3o silenciosa numa orquestra org\u00e2nica que muitas vezes parece ter sa\u00eddo da paleta dissonante de Pierre Boulez. Os casos de recidiva s\u00e3o numerosos, e o drama da aproxima\u00e7\u00e3o do fim, a luta ingl\u00f3ria pela vida, um fantasma familiar incontorn\u00e1vel – apesar de a sobrevida n\u00e3o parar de crescer. E, no entanto, para ficar no didatismo da acep\u00e7\u00e3o do dicion\u00e1rio, h\u00e1 alguma imprecis\u00e3o na frase final colada a uma conjun\u00e7\u00e3o condicional, “se n\u00e3o for adequadamente tratada”. A moderna oncologia abriu espa\u00e7o para uma nov\u00edssima conduta m\u00e9dica que se espalha como met\u00e1stase benigna: a redu\u00e7\u00e3o dos tratamentos e, em alguns casos, at\u00e9 a decis\u00e3o de simplesmente n\u00e3o tratar um tumor, por desnecess\u00e1rio.<\/p>\n

\u00c9 postura indelevelmente colada a c\u00e2nceres em fases extremamente iniciais ou les\u00f5es que ainda n\u00e3o significam a doen\u00e7a com todo o seu pesado estigma. Representa uma reviravolta na medicina. Quebra uma regra prevalente desde os prim\u00f3rdios, a de extirpar todo e qualquer sinal de c\u00e2ncer no organismo, sobretudo quando ainda ele n\u00e3o se tornou amea\u00e7ador, na tentativa de zerar o risco de morte. “Doen\u00e7as extremas requerem tratamentos extremos”, escreveu o grego Hip\u00f3crates, no s\u00e9culo V a.C., no pr\u00f3logo de uma evolu\u00e7\u00e3o que nunca cessou. Cortemos para os dias atuais: proliferam aparelhos para rastrear tumores ainda microsc\u00f3picos, de modo a elimin\u00e1-los na g\u00eanese ou submet\u00ea-los a doses aniquiladoras de medicamentos antes que o grande medo se instale. O arsenal de drogas, eficient\u00edssimo, associado a investiga\u00e7\u00f5es minuciosas, inaugurou uma realidade ancorada num paradoxo: quanto mais precoce \u00e9 o diagn\u00f3stico, maiores s\u00e3o as chances de o tratamento ser excessivo. Diz o mastologista Antonio Frasson, do Hospital Albert Einstein, em S\u00e3o Paulo, e professor da PUC do Rio Grande do Sul: “Muitas mulheres foram curadas com os avan\u00e7os tecnol\u00f3gicos nos \u00faltimos anos, mas outras tantas receberam tratamentos agressivos sem necessidade”.<\/p>\n

A equa\u00e7\u00e3o \u00e9 dif\u00edcil. Quando, enfim, dizer n\u00e3o a um tratamento? Recomenda-se, em busca da resposta, compreender a hist\u00f3ria recente dos cuidados com o c\u00e2ncer de mama, um dos mais incidentes entre as mulheres. H\u00e1 1,7 milh\u00e3o de novos casos a cada ano, em todo o mundo. No Brasil, 58\u2009 000. Um a cada quatro c\u00e2nceres femininos \u00e9 de mama. Em uma modalidade espec\u00edfica, sempre se sup\u00f4s haver zelo exagerado. No carcinoma in situ<\/em>, as c\u00e9lulas anormais ainda est\u00e3o confinadas aos ductos mam\u00e1rios, os canais com a fun\u00e7\u00e3o de drenar o leite materno. Esse tipo de les\u00e3o passou a ser detectado na d\u00e9cada de 80, com a implanta\u00e7\u00e3o do rastreamento com a mamografia. Nos primeiros anos, 3% dos diagn\u00f3sticos de tumor de mama eram desse tipo. Nos dias atuais, com o refinamento e a antecipa\u00e7\u00e3o dos exames, o \u00edndice saltou para 25%. At\u00e9 muito pouco tempo atr\u00e1s, as mulheres diagnosticadas com o in situ<\/em> eram, sem exce\u00e7\u00e3o, tratadas com cirurgia, radioterapia (feixes de radia\u00e7\u00e3o) e hormonoterapia (o bloqueio de horm\u00f4nios femininos que estimulam o crescimento tumoral). O objetivo maior era eliminar c\u00e9lulas nocivas que pudessem escapar da incis\u00e3o cir\u00fargica na regi\u00e3o doente. Mas o grande n\u00famero de diagn\u00f3sticos sugeriu que apenas 30% dos casos culminavam em tumor agressivo. E n\u00e3o todos eles, como se pensava. O restante apresenta um comportamento lento e sem malignidade. Ele regride e at\u00e9 desaparece. Quando cresce, isso se d\u00e1 t\u00e3o lentamente a ponto de n\u00e3o causar dano algum \u00e0 sa\u00fade da mulher. Esse foi o sinal decisivo para pensar na possibilidade de freio nos tratamentos.<\/p>\n

“Decidi aceitar a sugest\u00e3o de meu m\u00e9dico de seguir um s\u00f3 tratamento. Sei dos riscos, mas me sinto segura”, diz a americana Denise Truscott, de 61 anos, diagnosticada com um tumor na mama esquerda h\u00e1 um ano e oito meses. H\u00e1 poucos meses, um dos mais completos estudos sobre o tema, publicado na revista americana JAMA Oncology<\/em>, a grande refer\u00eancia no assunto, embasou a conduta pondo em xeque o papel da radioterapia no tratamento do carcinoma mam\u00e1rio in situ<\/em>. Ao longo de vinte anos, cerca de 100\u2009000 mulheres foram acompanhadas por pesquisadores de um grupo de universidades de Toronto, no Canad\u00e1. Confirmou-se que aquelas submetidas \u00e0 radia\u00e7\u00e3o corriam um risco de morte semelhante ao das que n\u00e3o fizeram esse tratamento – que seria, portanto, plenamente descart\u00e1vel. Uma pesquisa rec\u00e9m-iniciada nos Estados Unidos poder\u00e1 fazer inclinar ainda mais a gangorra para o lado de quem defende, tamb\u00e9m na medicina, a cl\u00e1ssica postura do “menos \u00e9 mais”. Oncologistas e patologistas de cinco centros da Universidade da Calif\u00f3rnia acompanhar\u00e3o mulheres com carcinoma in situ<\/em> que n\u00e3o ser\u00e3o submetidas nem mesmo a cirurgia. O trabalho ser\u00e1 crucial para avaliar o tipo de c\u00e9lula que pode evoluir ou n\u00e3o.<\/p>\n

Estima-se que at\u00e9 75% dos pacientes com c\u00e2nceres inofensivos, como o carcinoma in situ<\/em>, sejam submetidos a doses exageradas de terapias. Nessa fam\u00edlia se enquadram tamb\u00e9m alguns tipos de c\u00e2ncer de pr\u00f3stata, tireoide e pele, al\u00e9m da mama. Eles t\u00eam em comum o fato de serem vagarosos, apresentarem baixa malignidade e serem formados pelas chamadas c\u00e9lulas de revestimento. Ou seja, ficam restritos \u00e0 superf\u00edcie do \u00f3rg\u00e3o que ocupam. Recentemente, um grupo de m\u00e9dicos dos Estados Unidos, liderado pela oncologista Laura Esserman, da Universidade da Calif\u00f3rnia, prop\u00f4s, em artigo tamb\u00e9m no JAMA Oncology<\/em>, a reclassifica\u00e7\u00e3o dos tumores menos graves – em vez de receberem a denomina\u00e7\u00e3o “c\u00e2ncer”, aquela dos dicion\u00e1rios, passariam a se chamar “les\u00f5es indolentes de origem epitelial”. Na pr\u00e1tica, independentemente da alcunha que a doen\u00e7a possa levar e por mais vagarosa que se mostre uma transforma\u00e7\u00e3o celular, a decis\u00e3o de um m\u00e9dico de reduzir um tratamento no caso do c\u00e2ncer inicial \u00e9 delicad\u00edssima. N\u00e3o h\u00e1 ainda tecnologia capaz de prever com precis\u00e3o quais c\u00e9lulas se tornar\u00e3o malignas, tampouco quando e como isso ocorrer\u00e1. Cada caso deve ser avaliado e tratado de forma absolutamente individual. “Na maioria das vezes, as ferramentas dispon\u00edveis ainda n\u00e3o me permitem afirmar com 100% de seguran\u00e7a se uma decis\u00e3o m\u00e9dica se configura ou n\u00e3o como excesso de tratamento”, diz o oncologista Sergio Simon, do Centro Paulista de Oncologia, em S\u00e3o Paulo, e do Hospital Albert Eisntein.<\/p>\n

H\u00e1, portanto, um beco de sa\u00eddas estreitas. Como reage o paciente diagnosticado com um c\u00e2ncer inicial, com pouco risco de vir a ser agressivo, se lhe oferecem um caminho sem rem\u00e9dios nem cirurgias? Pode ser penoso submeter-se a essa nova linha. \u00c9 compreens\u00edvel. Para muitos, \u00e9 inconceb\u00edvel a ideia de n\u00e3o usar todos os recursos para extirpar um tumor ou reduzir o risco de seu retorno. “Testes gen\u00e9ticos desenvolvidos na \u00faltima d\u00e9cada ajudam a determinar quais terapias s\u00e3o as mais indicadas para alguns tipos de tumor, evitando, assim, o excesso de procedimentos”, diz Fernando Maluf, chefe do departamento de oncologia cl\u00ednica do Centro Oncol\u00f3gico Ant\u00f4nio Erm\u00edrio de Moraes, da Benefic\u00eancia Portuguesa, em S\u00e3o Paulo. H\u00e1 casos, contudo, evidentemente avessos a essa postura mais leve, mais tranquila. S\u00e3o os c\u00e2nceres de forte componente gen\u00e9tico, como o que acometeu a atriz americana Angelina Jolie. Em 2013 ela descobriu ser portadora de uma anomalia no gene BRCA1, que j\u00e1 havia vitimado a m\u00e3e, a tia e a av\u00f3. Mulheres com esse tipo de altera\u00e7\u00e3o t\u00eam 85% de probabilidade de desenvolver tumores mam\u00e1rios e risco 60% maior de apresentar c\u00e2ncer no ov\u00e1rio. Por causa disso, Angelina decidiu extirpar as mamas e os ov\u00e1rios de forma preventiva.<\/p>\n

A ideia de preservar o paciente o m\u00e1ximo de tempo poss\u00edvel dos violentos efeitos colaterais dos tratamentos oncol\u00f3gicos come\u00e7ou a ser utilizada no mundo masculino, o do c\u00e2ncer de pr\u00f3stata, nos idos da d\u00e9cada de 90. Os tipos de tumor da gl\u00e2ndula em est\u00e1gio inicial e de progress\u00e3o lenta podem, perfeitamente, ser apenas acompanhados com exames de rotina. Em m\u00e9dia, o paciente faz de seis em seis meses uma extensa e minuciosa bateria de exames, de modo a manter o controle da evolu\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a – s\u00e3o repetidas, por exemplo, dosagens sangu\u00edneas das taxas da prote\u00edna associada ao tumor, o chamado PSA, e bi\u00f3psias para medir a agressividade. “Cerca de 10% a 15% dos doentes j\u00e1 s\u00e3o acompanhados desse modo”, diz Gustavo Guimar\u00e3es, urologista do A.C. Camargo Cancer Center. S\u00e3o 7 000 novos pacientes todos os anos nessa condi\u00e7\u00e3o. Esses doentes deixam de se submeter a cirurgia de extra\u00e7\u00e3o total da gl\u00e2ndula, um procedimento que oferece o risco de 20% a 50% de incontin\u00eancia urin\u00e1ria e impot\u00eancia sexual irrevers\u00edvel. Diz um dos aforismos mais utilizados na medicina, desde o fim do s\u00e9culo XIX, e agora recuperado pela oncologia: primum non nocere<\/em> (em primeiro lugar, n\u00e3o se deve causar dano).<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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