![\"\"](\"http:\/\/socgastro.org.br\/novo\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/exame_sangue-150x150.jpg\")
fonte: O Globo<\/p>\nfonte: O Globo<\/p>\n
Em um galp\u00e3o de 4.000 m\u00b2 que j\u00e1 abrigou uma lavanderia industrial em Barueri, na regi\u00e3o metropolitana de S\u00e3o Paulo, funciona o maior centro de conex\u00e3o de dados do mercado da sa\u00fade na Am\u00e9rica Latina. O paciente n\u00e3o se d\u00e1 conta, mas, quando entrega a carteirinha do conv\u00eanio ao atendente do consult\u00f3rio, do hospital ou do laborat\u00f3rio de an\u00e1lises cl\u00ednicas em qualquer regi\u00e3o do Brasil, tem grandes chances de disparar as sinapses digitais da Orizon, uma empresa que tudo checa e registra.<\/p>\n
A cada dia, 500 mil procedimentos (do simples hemograma \u00e0 cirurgia complexa) s\u00e3o autorizados ou negados instantaneamente pelo sistema que conecta grandes corpora\u00e7\u00f5es: 43 operadoras de planos de sa\u00fade, 140 mil prestadores de servi\u00e7o e 11 mil farm\u00e1cias que oferecem programas de desconto aos benefici\u00e1rios de planos de sa\u00fade. Transa\u00e7\u00f5es relacionadas ao atendimento m\u00e9dico de 13 milh\u00f5es de pessoas trafegam por ali.<\/p>\n
No momento em que se discute quais s\u00e3os os custos que impactam no pre\u00e7o dos planos de sa\u00fade, \u00e9 importante levar em considera\u00e7\u00e3o as fontes de desperd\u00edcio, os desvios e as fraudes que corroem o dinheiro que os empregadores e seus funcion\u00e1rios colocam nos planos coletivos e que as fam\u00edlias investem nas modalidades individuais.<\/p>\n
A necessidade de fiscalizar os prestadores que criam artimanhas para engordar pagamentos, ou colocam a sa\u00fade dos pacientes em risco ao indicar procedimentos desnecess\u00e1rios, deu origem a um sofisticado mercado de auditoria. S\u00e3o empresas que, como a Orizon, prosperam no ramo da desconfian\u00e7a.<\/p>\n
– \u00c9 como o custo b\u00e9lico. Se os pa\u00edses estivessem em paz, ele n\u00e3o existiria. Na sa\u00fade, o aparato de guerra \u00e9 constru\u00eddo porque um lado (as operadoras) sabe que o outro (hospitais e demais prestadores) vai ser mais feliz se fizer mais procedimentos e cada vez mais caros \u2013 diz o engenheiro Mario Martins, presidente da empresa.<\/p>\n
Os gastos dos planos de sa\u00fade com desvios ultrapassaram a cifra de R$ 22 bilh\u00f5es em 2015 (19% do total de despesas assistenciais das operadoras), segundo estimativa do Instituto de Estudos de Sa\u00fade Suplementar (IESS), uma entidade de pesquisa mantida pelas empresas do setor. No final, quem paga a conta dos gastos desnecess\u00e1rios e da engrenagem criada para combat\u00ea-los \u00e9 o cliente.<\/p>\n
Um sino chama a aten\u00e7\u00e3o logo na entrada do imenso sal\u00e3o onde trabalham centenas de funcion\u00e1rios da Orizon. Toda grande conquista \u00e9 festejada com energ\u00e9ticas badaladas — uma tradi\u00e7\u00e3o que veio do varejo. Um dos acontecimentos mais celebrados pela equipe foi a ado\u00e7\u00e3o do chamado \u201cmotor de regras\u201d, o c\u00e9rebro do sistema de controle. Trata-se de um analisador digital, um grande pente fino capaz de monitorar, em tempo real, qualquer item fora do padr\u00e3o no processo de autoriza\u00e7\u00e3o de procedimentos m\u00e9dicos.<\/p>\n
ESTRUTURA SOFISTICADA<\/strong><\/p>\n Em vez de apenas transportar os dados da carteirinha do paciente entre o prestador de servi\u00e7o e o plano de sa\u00fade, ele \u00e9 capaz de intervir instantaneamente no fluxo de dados com o objetivo de captar desvios. Por exemplo: um doppler de car\u00f3tidas serve para avaliar o fluxo em duas art\u00e9rias car\u00f3tidas e em duas art\u00e9rias vertebrais que levam sangue at\u00e9 o c\u00e9rebro. Tudo em um \u00fanico procedimento. No entanto, h\u00e1 cl\u00ednicas e hospitais que cobram como se quatro exames tivessem sido realizados. O sistema sinaliza que aquilo est\u00e1 fora do padr\u00e3o e levanta uma bandeira. A investiga\u00e7\u00e3o detalhada do que aconteceu \u00e9 tarefa para os funcion\u00e1rios. Ao final dela, a operadora pode decidir n\u00e3o pagar a conta (a chamada glosa) ou at\u00e9 romper o contrato com o prestador.<\/p>\n Em um mundo fascinado pelo potencial do Big Data (a possibilidade de analisar grandes volumes de informa\u00e7\u00e3o com o objetivo de tomar decis\u00f5es mais acertadas), a mat\u00e9ria-prima derivada de tantas intera\u00e7\u00f5es \u00e9 o maior ativo da empresa criada pela Cielo em parceria com a Bradesco Sa\u00fade e a Cassi (a operadora do plano de sa\u00fade dos funcion\u00e1rios do Banco do Brasil).<\/p>\n A Orizon tem conseguido captar mais desvios porque investiu em duas frentes: a tecnologia para atuar em tempo real em grandes massas de dados e a contrata\u00e7\u00e3o de pessoal especializado para trabalhar em c\u00e9lulas de investiga\u00e7\u00e3o. Elas s\u00e3o compostas por dezenas de enfermeiros, m\u00e9dicos e farmac\u00eauticos que trabalharam nos departamentos de faturamento dos hospitais. Eles sabem, por exemplo, como os materiais usados em uma cirurgia complexa podem ser lan\u00e7ados em uma conta sem que a maioria das auditorias consiga detectar inclus\u00f5es indevidas ou itens desnecess\u00e1rios.<\/p>\n VEJA AINDA<\/strong>:\u00a0Ap\u00f3s 20 anos, planos de sa\u00fade esbarram em alta de custos<\/a><\/p>\n Disputa contra planos de sa\u00fade aumenta na Justi\u00e7a<\/a><\/p>\n