{"id":1677,"date":"2016-09-30T18:41:48","date_gmt":"2016-09-30T18:41:48","guid":{"rendered":"http:\/\/socgastro.org.br\/novo\/?p=1677"},"modified":"2017-02-13T16:55:44","modified_gmt":"2017-02-13T16:55:44","slug":"pancreas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/socgastro.org.br\/novo\/2016\/09\/pancreas\/","title":{"rendered":"P\u00e2ncreas"},"content":{"rendered":"

AUTORIA<\/strong><\/p>\n

Jos\u00e9 Galv\u00e3o-Alves, Andr\u00e9a de Faria Mendes, Ricardo Henrique Rodrigues<\/em>.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Paciente de 78 anos, branco, casado, aposentado, Rio de Janeiro.<\/p>\n

HDA -h\u00e1 1 m\u00eas dor surda ,no andar superior do abdome,de intensidade moderada progressiva,continua ,irradiando-se para quadrante superior esquerdo<\/p>\n

Emagrecimento de3 kg no per\u00edodo<\/p>\n

Nega anorexia , diarr\u00e9ia.<\/p>\n

HPP<\/p>\n

DM tipo 2 h\u00e1 > 20 anos<\/p>\n

Pancreatite Aguda Biliar ha 15anos ( n\u00e3o operou)<\/p>\n

Coronariopata revascularizado h\u00e1 12anos<\/p>\n

Marcapasso card\u00edaco h\u00e1 4 anos<\/p>\n

Colecistectomia h\u00e1 2 anos<\/p>\n

Medicamentos em uso -atenolol, anlodipina, enalapril,metformina e marevam<\/p>\n

Historia social e h\u00e1bitos – boas condi\u00e7\u00f5es de moradia e alimenta\u00e7\u0101o<\/p>\n

-nega etilismo e tabagismo<\/p>\n

Ao exame f\u00edsico -l\u00facido, orientado<\/p>\n

Hipocorado,hidratado ,anict\u00e9rico<\/p>\n

RCR em 2 T, BNF, PA-140\/90 mm Hg, FC: 68 bpm<\/p>\n

Eupneico,MV NORMAL<\/p>\n

ABDOME- fl\u00e1cido,indolor a palpa\u00e7\u0101o superficial e profunda<\/p>\n

Sem massas ou visceromegalias<\/p>\n

MEMBROS-sem alterac\u014des<\/p>\n

Realizado ultrassonografia com laudo de normal<\/p>\n

Bioqu\u00edmica ur\u00e9ia:65mg%, creatinina:1.5 mg%<\/p>\n

Glicemia:130 mg%, enzimas hep\u00e1ticas e pancre\u00e1ticas normais<\/p>\n

Em raz\u00e3o da manuten\u00e7\u0101o e caracter\u00edstica da dor optamos pela realiza\u00e7\u0101o de TC de Abdome<\/p>\n

Com suspens\u00e3o por 3 dias da metformina e adequada hidrata\u00e7\u0101o pr\u00e9 exame<\/p>\n

A TC com contraste EV (figuras 1,2 e 3) demonstrou trombose esplenomesent\u00e9rica e portal,circula\u00e7\u0101o colateral de veias g\u00e1stricas e pancreatoduodenais.P\u00e2ncreas atr\u00f3fico e heterog\u00eaneo,com presen\u00e7a de calcifica\u00e7\u014des esparsas e discreta ectasia do Wirsung em corpo e cauda.<\/p>\n

O achado a TC de calcificac\u00f5es pancre\u00e1ticas nos orienta para poss\u00edvel pancreatite cr\u00f4nica idiop\u00e1tica do idoso. No entanto a dilata\u00e7\u00e3o ductal associada presen\u00e7a de m\u00faltiplas tromboses esplenomesent\u00e9ricas nos obriga a estudo mais detalhado do p\u00e2ncreas.<\/p>\n

Por raz\u00e3o da presen\u00e7a de marcapasso n\u00e3o pode-se realizar uma Resson\u00e2ncia Magn\u00e9tica e<\/p>\n

optamos por Ecoendoscopia ( figuras 4e 5) que identificou les\u00e3o expansiva do corpo pancre\u00e1tico proximal, confirmou trombose de espl\u00eanica e a biopsia da massa mostrou adenocarcinoma moderadamente diferenciado com padr\u00e3o mucosecretor. O estudo bioqu\u00edmico da secre\u00e7\u0101o pancre\u00e1tica mostra CA 19.9 e CEA ELEVADOS compat\u00edveis com neoplasia .<\/p>\n

Com o diagnostico de adenocarcinoma resta-nos uma duvida a esclarecer,as tromboses s\u00e3o de origem neoplasia ou paraneopl\u00e1sica?<\/p>\n

Consideramos ent\u00e3o a realiza\u00e7\u00e3o de um PET-TC (figuras 6 e 7) que mostrou les\u00e3o hipermetabolica glicolitica apenas na topografia pancre\u00e1tica indicando neoplasia pancre\u00e1tica com trombose esplenomesenterica de origem paraneoplasica.<\/p>\n

Complementando a avalia\u00e7\u00e3o os marcadores tumoral, CA 19-9 e o CEA foram normais o que pode ocorrer em cerca de 10 a 15% dos casos. Com uma sensibilidade de 79% e especificidade de 82% \u00e9 muito \u00fatil na avalia\u00e7\u00e3o pr\u00e9 e p\u00f3s tratamento.<\/p>\n

Consirerando pois a poss\u00edvel aus\u00eancia de metastases solicitamos avalia\u00e7\u00e3o pr\u00e9 operat\u00f3ria e da equipe cir\u00fargica<\/p>\n

Realizado pancreatectomia corpo caudal com preserva\u00e7\u00e3o espl\u00eanica<\/p>\n

Histopatologico da pe\u00e7a cir\u00fargica mostra Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, medindo 2,5\/1.8 cm localizado no corpo pancre\u00e1tico e limitado ao p\u00e2ncreas<\/p>\n

N\u00e3o observada invas\u00e3o angiolinf\u00e1tica,onze linfonodos peripancre\u00e1ticos livres de neoplasia<\/p>\n

Par\u00eanquima n\u00e3o neopl\u00e1sico exibe Pancreatite Cr\u00f4nica.<\/p>\n

Estadiamento TNM: T2 N0 M0<\/p>\n

Evolu\u00e7\u00e3o p\u00f3s operat\u00f3ria sem grandes intercorr\u00eancias<\/p>\n

Encaminhado a Oncologia clinica que optou por quimioterapia com Gemcitabine 1000mg\/m2 EV a partir do 21@ dia de cirurgia de acordo com protocolo ESPAC-3<\/p>\n

Apos ressec\u00e7\u00e3o pancre\u00e1tica e com Pancreatite Cr\u00f4nica associada inseriu-se a terap\u00eautica a reposi\u00e7\u00e3o de pancreatina 25000 UI no almo\u00e7o e jantar<\/p>\n

Evolui com boa aceita\u00e7\u00e3o da quimioterapia porem com emagrecimento progressivo (3 kg\/mes) e desnutri\u00e7\u00e3o identificada por baixa pr\u00e9 albumina,albumina ,magn\u00e9sio, c\u00e1lcio e vitamina D<\/p>\n

Optamos por regularizar a administra\u00e7\u00e3o da enzima pancre\u00e1tica com 25000 UI no caf\u00e9 da manha, 50000UI no almo\u00e7o e jantar . Em caso de outras refei\u00e7\u00f5es intercaladas recomendou-se ingesta de 25000UI de pancreatina<\/p>\n

As enzimas foram recomendadas serem administradas durante as refei\u00e7\u00f5es<\/p>\n

Dentro de 60 dias recuperou 2 kg e normalizaram-se os par\u00e2metros laboratoriais .(quadro 1)<\/p>\n

\"cc_set_2016_8\"<\/p>\n

Figura 1 \u2013 Calcifica\u00e7\u00e3o do P\u00e2ncreas (PCC)<\/p>\n

\"cc_set_2016_7\"<\/p>\n

Figura 2 \u2013 Trombose Veia Porta<\/p>\n

\"cc_set_2016_6\"<\/p>\n

Figura 3 \u2013 Trombose Veia Espl\u00eanica<\/p>\n

\"cc_set_2016_5\"<\/p>\n

Figura 4 \u2013 Ecoendoscopia<\/p>\n

\"cc_set_2016_4\"<\/p>\n

Figura 5 – Ecoendoscopia + Bi\u00f3psia e Histopatologia<\/p>\n

\"cc_set_2016_3\"<\/p>\n

Figura 6 \u2013 PET-TC<\/p>\n

\"cc_set_2016_2\"<\/p>\n

Figura 7 \u2013 PET-TC<\/p>\n

\"cc_set_2016_1\"<\/p>\n

RESUMO<\/strong><\/p>\n

Trata-se de homem de 78 anos com Pancreatite cr\u00f4nica e Diabetes Mellitus, ambos fatores de risco para Adenocarcinoma do P\u00e2ncreas<\/p>\n

Apresenta-se com dor e emagrecimento comuns no tumor de corpo de p\u00e2ncreas.<\/p>\n

A avalia\u00e7\u00e3o por imagem mostra a pancreatite atrav\u00e9s da calcifica\u00e7\u00e3o do org\u00e3o e as tromboses para -neopl\u00e1sicas mas n\u00e3o o tumor propriamente .A ecoendoscopia confirma os achados , mostra o tumor no corpo , realiza estudo bioqu\u00edmico e permite a histopatologia diagnostica de adenocarcinoma.<\/p>\n

O Pet-TC foi crucial em avaliar a origem para-neopl\u00e1sica das tromboses esplenomesentericas<\/p>\n

Tumor localizado em corpo ,cirurgia curativa,quimioterapia adjuvante e cuidados nutricionais p\u00f3s operat\u00f3rio incluindo uma adequada e criteriosa reposi\u00e7\u00e3o enzim\u00e1tica<\/p>\n

REFER\u00caNCIAS<\/strong><\/p>\n

Forsmark CE. Management of chronic pancreatitis. Gastroenterology.2013 Jun;144(6):1282-91.<\/p>\n

JENSEN E H,BORJA-CACHO D, AL-REFAIE and VICKERS S M. EXOCRINE PANCREAS<\/p>\n

IN:Townsend C M , Beauchamp R D, Evers B M and Mattox K L. Sabiston Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice .Philadelphia:Elsevier Saunders ,<\/p>\n

2012:1515-1547.<\/p>\n

Paulson AS et al. Therapeutic advances in pancreatic c\u00e2ncer. Gastroenterology. 2013 Jun;144(6):1316-26.<\/p>\n

Singh S et al. Anti-diabetic medications and risk of pncreatic c\u00e2ncer in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol.2013 Apr;108(4):510-9.<\/p>\n

Souza R C A, Como tratar pancretopatias-reposicao enzimatica .In:Galvao-Alves J e cols<\/p>\n

Terapeutica em Gastroenterologia FBG CURSO PRE CONGRESSO. FORTALEZA:Office Editora, 2012:245 -250.<\/p>\n

Thorat V et al. Randomised clinical trial: the efficacy and safety of pancreatin enteric-coated minimicrospheres\u00a0 (Creon 40000 MMS) in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis-a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther.2012 Sep;36(5);426-36.<\/p>\n

 <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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