comentado por Luiz Artur G.Juruena de Mattos*

Três fatores justificaram a realização de um novo Consenso sobre Infecção por H.Pylori no Brasil:

1) Recentes avanços no conhecimento sobre a Resistencia aos Antimicrobianos mais empregados no tratamento da infecção pelo H.Pylori

2) Reconhecimento de que a gastrite crônica secundária à infecção pelo H.Pylori é uma doença infecciosa, com Indicação de terapeutica antimicrobiana independente da presença de sintomas

3) Progressos nos estudos da microbiota intestinal e suas potenciais Interações com o H.Pylori

O Quarto Consenso Brasileiro sobre Infecção pelo H.Pylori foi organizado pelo Núcleo Brasileiro para Estudo do H.Pylori e Microbiota em 2017. O mesmo reafirma que o exame histológico é o padrão ouro para o diagnóstico da infecção pelo H.Pylori além de oferecer importantes informações sobre as alterações na mucosa gástrica.

A recomendação do Consenso é de que para a pesquisa de H.Pylori pelo exame histológico , sejam feitas no mínimo biópsias de 2 fragmentos de antro e 2 fragmentos de corpo (pequena e grande curvatura). As biópsias de corpo são importantes para o Diagnóstico de H.Pylori em casos de Gastrite Atrófica.

O Consenso recomenda para evitar testes falso negativos, a interrupção por 2 semanas do uso de IBPs e de 4 semanas do uso de antimicrobianos e sais de bismuto. Podem ser empregados no tratamento, em substituição aos IBPs, nesse período, os antiácidos, sucralfato e bloqueadores dos receptores H2 da histamina, por apresentarem mínima interferências com os testes para diagnóstico do H.Pylori.

Apesar da importância do uso de probióticos durante o tratamento de erradicação minimizando efeitos colaterais nesses órgãos e redimensionando a microbiota, o Consenso não recomenda de rotina o uso dos probióticos nessa situação. Não há evidencias, segundo o Consenso de que o tratamento de erradicação agrave a Doença do Refluxo Gastro-Esofágica.

O Consenso recomenda tratamento de erradicação do H.Pylori em casos de Anemia Ferropriva de etiologia obscura e estudos revelam que a infecção pelo H.Pylori pode diminuir a absorção de vitamina B 12 levando ao acúmulo de homocisteina e o tratamento de erradicação principalmente em idosos , deve aumentar os níveis de cianocobalamina. O Consenso também indica tratamento de erradicação na Púrpura Trombocitopenica Autoimune associada ao H.Pylori.

Os pacientes com Dispepsia Associada ao H.Pylori devem receber tratamento de erradicação do H.Pylori e devem ser acompanhados clinicamente e por endoscopia durante 6 a 12 meses. No caso de melhora dos sintomas e erradicação da bactéria, está caracterizada a Dispepsia Associada ao H.Pylori. Pacientes que persistam com sintomas dispépticos após a erradicação da bactéria são caracterizados como Dispepsia Funcional.

Nos casos de Diagnóstico histológico de Metaplasia Intestinal (Completa ou Incompleta) e Gastrite Atrófica (Leve, Moderada ou Intensa) o estadiamento deve ser baseado no mínimo em 4 biópsias (duas no Antro e duas no Corpo) sendo empregado o Sistema OLGA para Gastrites. Os casos OLGA III ou OLGA IV devem realizar revisão endoscópica e histológica a cada 2 anos.

O Diagnóstico de Linfoma Malt é baseado na avaliação histológica e imunohistoquimica de biópsia gástricas com pesquisa do H.Pylori. Após erradicação, realizar controles histológicos e contar com a participação de um Onco/Hematologista durante o tratamento.

Segundo o Consenso, estima-se que cerca de 80% dos tumores malignos do Estômago estejam relacionados a infecção pelo H.Pylori. Segundo a Organização Mundial de Saúde o H.Pylori é considerado Carcinógeno do tipo I. A erradicação do H.Pylori  segundo o Consenso é associada com um decréscimo no índice de Câncer Gástrico. Há controvérsias sobre se a erradicação nos casos de Gastrite Atrófica previne o Câncer Gástrico.

O Consenso recomenda que pacientes que farão uso de AINES , mesmo AAS em doses baixas e prolongadas , devam ser testados se são  portadores de  H.Pylori e, em casos positivos, devam  receber tratamento de erradicação  e mesmo assim sempre receber gastroproteção com IBPs em dose de manutenção, durante o tratamento com AINES.

O Consenso sugere que pacientes com risco de desenvolver úlcera péptica e sangramentos, incluindo os que serão tratados com AINES inibidores da Cox 2, devam ser testados se infectados pelo H.Pylori e, nesse caso, erradicados. Entretanto a erradicação somente, não previne a recorrência de úlcera e, desse modo o uso de IBPs é mandatório durante o tratamento com AINES.

A grande ” Novidade “do Quarto Consenso Brasileiro de Infecção pelo H.Pylori na parte de terapêutica , foi a determinação de aumentar o tempo de duração do esquema tríplice anti H.Pylori convencional (IBP + Amoxicilina + Claritromicina) de 7 para 14 dias. Houve um ganho de quase 10% na Taxa de Erradicação no tratamento  por 14 dias ( 81,9 % ) em relação ao esquema de sete dias  ( 72,9  %) .

O Consenso enfatiza que apesar de serem necessários mais estudos, como no Brasil é alto o numero de pacientes metabolizadores rápidos dos IBPs. Destacam-se o Esomeprazol e o Rabeprazol  como os IBPs  mais efetivos nos esquemas utilizados em nosso meio, nos tratamentos de erradicação , em dose plena, de doze em doze horas.

A seguir destacamos as dose plenas que devem ser empregadas dos IBPs nos tratamentos de erradicação, segundo o Consenso

Omeprazol 20 mg   12/12 horas

Lansoprazol 30 mg  12/12 horas

Pantoprazol 40 mg 12/12 horas

Rabeprazol   20 mg 12/12 horas

Dexlansoprazol 60 mg 12/12 horas

Esomeprazol   40 mg  12/12 horas

TRATAMENTOS de ERRADICAÇÃO de PRIMEIRA LINHA:

1) IBP dose plena 12/12 horas

AMOXICILINA 1000 mg 12/12 horas

CLARITROMICINA 500 mg 12/12 horas

Duração  do Tratamento : 14 DIAS

2) IBP dose plena 12/12 horas

SUBCITRATO de BISMUTO COLOIDAL 240 mg 12/12 horas

TETRACICLINA 500 mg 6/6 horas ou DOXICILINA 100 mg 12/12 horas

METRONIDAZOL 400 mg 8/8 horas

Duração do Tratamento:10 a 14 dias

ALÉRGICOS A PENICILINA:

1) IBP dose plena 12/12 horas

CLARITROMICINA 500 mg 12/12 horas

LEVOFLOXACINA 500 mg 24/24 horas

Duração do Tratamento :14 dias

2) IBP dose plena 12/12 horas

TETRACICLINA 500 mg 6/6 horas ou DOXICICLINA 100 mg 12/12 horas

METRONIDAZOL 400 mg 8/8 horas

SUBCITRATO de BISMUTO COLOIDAL 240 mg 12/12 horas

Duração do Tratamento:14 dias

TRATAMENTOS de ERRADICAÇÃO de SEGUNDA e TERCEIRA LINHA:

1) IBP dose plena 12/12 horas

AMOXICILINA 1000 mg 12/12 horas

LEVOFLOXACINA 500 mg 24/24 horas

Duração do Tratamento: 10 a 14 dias

2) IBP dose plena 12/12 horas

SUBCITRATO de BISMUTO COLOIDAL 240 mg 12/12 horas

TETRACICLINA 500 mg 6/6 horas ou DOXICICLINA 100 mg 12/12 horas

METRONIDAZOL 400 mg 8/8 horas

Duração do Tratamento:10 a 14 dias

3) IBP dose plena 12/12 horas

AMOXICILINA 1000 mg 12/12 horas

FURAZOLIDONA 200 mg 12/12 horas

SUBCITRATO de BISMUTO COLOIDAL 240 mg 12/12 horas

Duração do Tratamento :10 a 14 dias

4) IBP dose plena 12/12 horas

IBP dose máxima 12/12 horas

SUBCITRATO de BISMUTO COLOIDAL 240 mg 12/12 horas

LEVOFLOXACINA 500 mg 24/24 horas

AMOXICILINA 500 mg 12/12 horas

Duração do Tratamento :14 dias

Em termos práticos o Quarto Consenso Brasileiro sobre Infecção por H.Pylori manteve a orientação do Terceiro Consenso, de interrupção do IBP por duas semanas antes de se realizar exames para diagnóstico de infecção pelo H.Pylori mas com a ressalva de que o IBP pode ser substituído por antiácidos, sucralfato e bloqueadores dos receptores H2 da histamina nesse período, o que é muito útil no caso de pacientes sintomáticos.

Foi mantida a orientação de suspensão de antimicrobianos por 4 semanas antes da Endoscopia ou teste respiratório da urease com Carbono 13. O Quarto Consenso recomenda atenção ao fato de que o teste rápido da urease não seja o único exame como controle de erradicação do H.Pylori, ou seja; deverá nesse caso ser acompanhado do exame histológico.

Quanto ao diagnóstico da infecção pelo H.Pylori, foi muito boa a lembrança do Consenso de que em vigência de paciente com Hemorragia Digestiva Alta (quando , pela hemorragia gástrica e baixa concentração do H.Pylori nesse momento, as chances de exame falso negativo são altas, seja pelo teste rápido da urease ou por pesquisa histológica), a sorologia é um exame inicial esquecido pela maioria dos gastroenterologistas e endoscopistas e pode ser solicitada mesmo na vigência de IBP venoso ou oral, já que é o único exame que não sofre interferência de presença de sangue no estômago ou de IBPs.

Estranhamos o Consenso não recomendar de rotina o uso de probióticos durante o tratamento de erradicação, já que como os pacientes terão esquemas terapêuticos com no mínimo dois antimicrobianos por 10 ou 14 dias , é muito provável que a diarreia  se manifeste.

O uso de procinéticos deve ser uma orientação do médico para no caso de náuseas, vômitos ou plenitude pós prandial.

Lembramos ser fundamental na aplicação do tratamento de erradicação, a divisão  em duas tomadas; a da manhã em jejum, meia hora antes do café da manhã e a da noite meia hora antes da refeição noturna, para melhor ação do IBP.

A Furazolidona não é mais encontrada no Brasil apesar de ser citada em um esquema terapêutico de erradicação válido de segunda ou terceira linha.

Como sabemos que a maioria dos laboratórios brasileiros deixa muito a desejar na realização de exames parasitológicos específicos para determinados helmintos e protozoários, foi interessante a citação do Consenso para a orientação da Organização Mundial de Saúde, recomendando tratamento antiparasitário sem comprovação laboratorial prévia a intervalos regulares, com medicamentos com comprovada   ação antiparasitária contra a maioria dos parasitos intestinais, já que muitos pacientes com Dispepsia não investigada apresentam melhora ou cura dos sintomas dispépticos após essa orientação terapêutica.

* Luiz Artur G.Juruena de Mattos

Chefe do Setor de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital Federal da Lagoa (1997-2014)

Membro Titular da FBG/ Membro da Comissão de Admissao da AGRJ (2017-2018)